Met dit formulier kunt u zich opgeven als (gemeente-)lid van de VIAG
Voornaam contactpersoon *
Voorletters *
Achternaam *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Geboortedatum *
Geslacht *
E-mailadres *
E-mailadres2
Functie *
Telefoonnummer (met doorkiesnummer) *
Mobiele nummer *
Naam van de Gemeente *
Aantal inwoners *
Adres van de Gemeente *
Postcode van de Gemeente *
Plaats van de Gemeente *
Postbus van de Gemeente *
Postcode Postbus van de Gemeente *
Plaats Postbus van de Gemeente *
Factuuradres van de Gemeente *
Routing code