Inschrijfformulier NEDICTOR Lid

Via dit formulier kan je je inschrijven als (gemeente-)lid van NEDICTOR

Voornaam *

Voorletters

Familienaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Geboortedatum *

Geslacht

Man

Vrouw

E-mailadres *

E-mailadres2

Functie *

Telefoonnummer (met doorkiesnummer) *

Mobiele nummer *

Naam van de Gemeente *

Aantal inwoners *

Adres van de Gemeente *

Postcode van de Gemeente *

Plaats van de Gemeente *

Postbus van de Gemeente *

Postcode Postbus van de Gemeente *

Plaats Postbus van de Gemeente *

Factuuradres van de Gemeente *

Routing code *

Wens je de NEDICTOR nieuwsbrief te ontvangen? *

Nee

Mogen deze gegevens gebruikt worden om in voorkomende gevallen
een persoonlijke uitnodiging of aankondiging te sturen? *

Nee