Inschrijfformulier VIAG lidmaatschap

Met dit formulier kunt u zich opgeven als (gemeente-)lid van de VIAG

Voornaam contactpersoon *

Voorletters *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Geboortedatum *

Geslacht *

E-mailadres *

E-mailadres2

Functie *

Telefoonnummer (met doorkiesnummer) *

Mobiele nummer *

Naam van de Gemeente *

Aantal inwoners *

Adres van de Gemeente *

Postcode van de Gemeente *

Plaats van de Gemeente *

Postbus van de Gemeente *

Postcode Postbus van de Gemeente *

Plaats Postbus van de Gemeente *

Factuuradres van de Gemeente *

Routing code